Извещение о групповом несчастном случае

Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)

1. ________________________________________________________________
  (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность
________________________________________________________________
/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический
________________________________________________________________
      адрес; фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его
________________________________________________________________
     регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
2. ________________________________________________________________
   (дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа
________________________________________________________________
   краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых
________________________________________________________________
                       произошел несчастный случай)
3. ________________________________________________________________
                (число пострадавших, в том числе погибших)
4. ________________________________________________________________
              (фамилия, инициалы и профессиональный статус**
________________________________________________________________
 пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/, возраст - при
________________________________________________________________
  групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего
________________________________________________________________
                                отдельно)
5. ________________________________________________________________
          (характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных
________________________________________________________________
     пострадавшим /пострадавшими/ -  при групповых несчастных случаях
________________________________________________________________
             указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6. ________________________________________________________________
  (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи
                                извещения)
7. ________________________________________________________________
  (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время 
________________________________________________________________
                               получения извещения)