Форма Н-1

                                                 Форма Н-1          
                                                                    
                                       Один экземпляр направляется  
                                          пострадавшему или его     
                                            доверенному лицу        
                                                                    
         УТВЕРЖДАЮ                                                  
 ___________________________                                        
 (подпись, фамилия, инициалы                                        
        работодателя                                                
    (его представителя))                                            
 "__" ______________ 200_ г.                                        
                                                                    
 Печать                                                             
                                                                    
АКТ N ____
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
                                                                    
 1. Дата и время несчастного случая _______________________________ 
 __________________________________________________________________ 
              (число, месяц, год и время происшествия               
                        несчастного случая,                         
 __________________________________________________________________ 
             количество полных часов от начала работы)              
 2. Организация   (работодатель),   работником   которой   является 
 (являлся) пострадавший ___________________________________________ 
                             (наименование, место нахождения,       
                             юридический адрес, ведомственная       
                                        и отраслевая                
 __________________________________________________________________ 
        принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);         
                  фамилия, инициалы работодателя -                  
 __________________________________________________________________ 
                         физического лица)                          
 Наименование структурного подразделения __________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 3. Организация, направившая работника ____________________________ 
 __________________________________________________________________ 
        (наименование, место нахождения, юридический адрес,         
                     отраслевая принадлежность)                     
 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:             
 __________________________________________________________________ 
           (фамилия, инициалы, должности и место работы)            
 __________________________________________________________________ 
 5. Сведения о пострадавшем:                                        
 фамилия, имя, отчество ___________________________________________ 
 пол (мужской, женский) ___________________________________________ 
 дата рождения ____________________________________________________ 
 профессиональный статус __________________________________________ 
 профессия (должность) ____________________________________________ 
 стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай 
 _________________________________________________________________, 
                    (число полных лет и месяцев)                    
 в том числе в данной организации _________________________________ 
                                     (число полных лет и месяцев)   
 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда   
 Вводный инструктаж _______________________________________________ 
                                 (число, месяц, год)                
 Инструктаж на  рабочем месте (первичный,  повторный,  внеплановый, 
                             -------------------------------------  
                                     (нужное подчеркнуть)           
 целевой)                                                           
 --------                                                           
                                                                    
 по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел 
 несчастный случай ________________________________________________ 
                                 (число, месяц, год)                
 Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г. 
 __________________________________________________________________ 
                  (если не проводилась - указать)                   
 Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при 
 выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 
 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________ 
                                         (если не проводилось -     
                                                указать)            
 Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при 
 выполнении которой произошел несчастный случай ___________________ 
                                                (число, месяц, год, 
                                                    N протокола)    
 7. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел 
 несчастный случай                                                  
 __________________________________________________________________ 
          (краткое описание места происшествия с указанием          
              опасных и (или) вредных производственных              
 __________________________________________________________________ 
           факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся            
           в протоколе осмотра места несчастного случая)            
 __________________________________________________________________ 
 Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю  
 __________________________________________________________________ 
              (наименование, тип, марка, год выпуска,               
                    организация - изготовитель)                     
 8. Обстоятельства несчастного случая                               
 __________________________________________________________________ 
         (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших         
                несчастному случаю, описание событий                
 __________________________________________________________________ 
          и действий пострадавшего и других лиц, связанных          
              с несчастным случаем, и другие сведения,              
 __________________________________________________________________ 
                установленные в ходе расследования)                 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 8.1. Вид происшествия ____________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 8.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся 
 повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья 
 __________________________________________________________________ 
 8.3. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или 
 наркотического опьянения _________________________________________ 
                            (нет, да - указать состояние и степень  
                          опьянения в соответствии с заключением по 
 __________________________________________________________________ 
           результатам освидетельствования, проведенного            
                      в установленном порядке)                      
 8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
          (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,          
                         домашний телефон)                          
 9. Причины несчастного случая ____________________________________ 
                                        (указать основную           
                                      и сопутствующие причины       
 __________________________________________________________________ 
      несчастного случая со ссылками на нарушенные требования       
                       законодательных и иных                       
 __________________________________________________________________ 
      нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)      
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:           
 __________________________________________________________________ 
       (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием        
                    требований законодательных,                     
 __________________________________________________________________ 
      иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,      
                        предусматривающих их                        
 __________________________________________________________________ 
         ответственность за нарушения, явившиеся причинами          
               несчастного случая, указанными в п. 9                
 __________________________________________________________________ 
           настоящего акта; при установлении факта грубой           
                неосторожности пострадавшего указать                
 __________________________________________________________________ 
                   степень его вины в процентах)                    
 __________________________________________________________________ 
 Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные 
 лица                                                               
 __________________________________________________________________ 
                       (наименование, адрес)                        
 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки     
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
                                                                    
 Подписи лиц, проводивших                                           
 расследование несчастного случая       ___________________________ 
                                         (фамилии, инициалы, дата)