Форма 7 
                                                                    
ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

 "__" _________ 200_ Г. С _________________________________________ 
                          (фамилия, инициалы, профессия (должность) 
                                     пострадавшего)                 
                                                                    
 _____________________________            "__" ____________ 200_ г. 
 (место составления протокола)                                      
                                                                    
                                   Осмотр начат   в __ час. __ мин. 
                                   Осмотр окончен в __ час. __ мин. 
                                                                    
     Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию 
 несчастного случая на производстве, образованной приказом ________ 
 __________________________________________________________________ 
         (фамилия, инициалы работодателя - физического лица         
                         либо наименование                          
 _________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __, 
          организации)                                              
 __________________________________________________________________ 
             (должность, фамилия, инициалы председателя             
              (члена комиссии), производившего опрос)               
 произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______ 
 __________________________________________________________________ 
            (наименование организации и ее структурного             
        подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -        
             физического лица; дата несчастного случая)             
 с ________________________________________________________________ 
      (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)      
 __________________________________________________________________ 
 Осмотр проводился в присутствии __________________________________ 
                                      (процессуальное положение,    
                                     фамилии, инициалы других лиц,  
                                        участвовавших в осмотре:    
 __________________________________________________________________ 
         другие члены комиссии по расследованию несчастного         
               случая, доверенное лицо пострадавшего,               
                           адвокат и др.)                           
 __________________________________________________________________ 
                                                                    
                    В ходе осмотра установлено:                     
                                                                    
 1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на 
 момент осмотра                                                     
 __________________________________________________________________ 
         (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего         
        или очевидцев несчастного случая, краткое изложение         
 _________________________________________________________________; 
                        существа изменений)                         
 2) описание    рабочего    места    (агрегата,   машины,   станка, 
 транспортного средства  и  другого  оборудования),  где  произошел 
 несчастный случай ________________________________________________ 
                     (точное указание рабочего места, тип (марка),  
 __________________________________________________________________ 
         инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,          
       станка, транспортного средства и другого оборудования)       
 _________________________________________________________________; 
 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, 
 инструмента,  приспособления и  других  предметов,  которыми  была 
 нанесена травма                                                    
 __________________________________________________________________ 
             (указать конкретно их наличие и состояние)             
 _________________________________________________________________; 
 4) наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других  средств 
 безопасности _____________________________________________________ 
                               (блокировок, средств                 
 _________________________________________________________________; 
        сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений         
               (занулений), изоляции проводов и т.д.)               
 5) наличие  и  состояние  средств индивидуальной защиты,  которыми 
 пользовался пострадавший                                           
 __________________________________________________________________ 
          (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви          
      и других средств индивидуальной защиты, их соответствие       
 __________________________________________________________________ 
                      нормативным требованиям)                      
 _________________________________________________________________; 
 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______ 
 __________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________; 
 7) состояние освещенности и температуры __________________________ 
                                              (наличие приборов     
                                             освещения и обогрева   
                                          помещений и их состояние) 
 __________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________; 
 8) _______________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 В ходе осмотра проводилась _______________________________________ 
                               (фотосъемка, видеозапись и т.п.)     
 С места происшествия изъяты ______________________________________ 
                                    (перечень и индивидуальные      
                                характеристики изъятых предметов)   
 К протоколу осмотра прилагаются __________________________________ 
                                     (схема места происшествия,     
                                         фотографии и т.п.)         
 Перед началом,  в ходе либо по окончании осмотра от участвующих  в 
 осмотре лиц ______________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
          (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)          
 заявления _________________________. Содержание заявлений: _______ 
           (поступили, не поступили)                                
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
                                                                    
                            _______________________________________ 
                               (подпись, фамилия, инициалы лица,    
                            проводившего осмотр места происшествия) 
                            _______________________________________ 
                             (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,  
                                    участвовавших в осмотре         
                                      места происшествия)           
                            _______________________________________ 
                                                                    
 С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________ 
                                      (подписи, фамилии, инициалы   
                                        участвовавших в осмотре     
                                              лиц, дата)            
 Протокол прочитан вслух __________________________________________ 
                             (подпись, фамилия, инициалы лица,      
                                 проводившего осмотр, дата)         
 Замечания к протоколу ____________________________________________ 
                           (содержание замечаний либо указание      
                                     на их отсутствие)              
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 Протокол составлен _______________________________________________ 
                      (должность, фамилия, инициалы председателя    
                        (члена) комиссии, проводившего осмотр,      
                                    подпись, дата)