Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве

Форма 8 
                                                                    
СООБЩЕНИЕ
О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ
                                                                    
 Несчастный случай на производстве, происшедший _______________ 
                                                 (дата несчастного  
                                                      случая)       
 с ____________________________________________________________ 
                 (фамилия, инициалы пострадавшего)                  
 работающим(ей), работавшим(ей) _______________________________
                                       (профессия (должность)       
                                    пострадавшего, место работы:    
 ______________________________________________________________
         наименование, место нахождения и юридический адрес         
                  организации, фамилия и инициалы                   
 ______________________________________________________________
               работодателя - физического лица и его                
                      регистрационные данные)                       
 ______________________________________________________________
 Данный несчастный случай оформлен актом  о  несчастном  случае  на 
 производстве N ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. ______
 ______________________________________________________________
        (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт        
                о несчастном случае на производстве)                
                                                                    
 Последствия несчастного случая на производстве:                    
                                                                    
 1) пострадавший   выздоровел;   переведен   на   другую    работу; 
 установлена  инвалидность   III,   II,   I   групп;  умер  (нужное 
 подчеркнуть);                                                      
 2) окончательный   диагноз   по   заключению  (справке)  лечебного 
 учреждения                                                         
 ______________________________________________________________
          (при несчастном случае со смертельным исходом -           
             по заключению органа судебно - медицинской             
 ______________________________________________________________; 
                            экспертизы)                             
 3) продолжительность  временной  нетрудоспособности  пострадавшего 
 _____ дней.                                                        
 Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ______200_ 
 г.                                                                 
 Продолжительность выполнения  другой  работы  (в  случае  перевода 
 пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;             
 4) стоимость  испорченного оборудования и инструмента в результате 
 несчастного случая на  производстве  _______________________ руб.; 
 5) стоимость   разрушенных   зданий   и  сооружений  в  результате 
 несчастного случая на производстве _________________________ руб.; 
 6) сумма  прочих расходов (на проведение экспертиз,  исследований, 
 оформление  материалов  и  др.)  ___________________________ руб.; 
 7) суммарный  материальный ущерб от последствий несчастного случая 
 на производстве ____________________________________________ руб.; 
                             (сумма строк 4 - 7)                    
 8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат  пострадавшему  в 
 возмещение вреда ________________________________________________; 
                  (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика  
                      о назначении указанных сумм, размер сумм)     
 9) сведения о назначении сумм ежемесячных  выплат  лицам,  имеющим 
 право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ________
 ______________________________________________________________
          (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика          
 _____________________________________________________________; 
             о назначении указанных сумм, размер сумм)              
 10) сведения  о  решении  прокуратуры  о  возбуждении  (отказе   в 
 возбуждении)  уголовного  дела  по  факту  несчастного  случая  на 
 производстве ________________________________________________
 _____________________________________________________________
       (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры        
                по факту данного несчастного случая)                
 _____________________________________________________________
 _____________________________________________________________
                                                                    
 Принятые меры   по   устранению   причин   несчастного  
случая  на производстве:                                                      
 ______________________________________________________________
          (излагается информация о реализации мероприятий           
              по устранению причин несчастного случая,              
 ______________________________________________________________
            предусмотренных в акте о несчастном случае,             
          предписании государственного инспектора труда и           
 ______________________________________________________________
     других документах, принятых по результатам расследования)      
 ______________________________________________________________
 ______________________________________________________________
 ______________________________________________________________
 ______________________________________________________________
                                                                    
                                                                    
 Работодатель (его представитель) _____________________________
                                         (фамилия, инициалы,        
                                         должность, подпись)        
 Главный бухгалтер ___________________________________________
                             (фамилия, инициалы, подпись)           
                                                                    
 Дата